腦卒中為腦血循環障礙病因導致的突發局限性或彌漫性神經功能缺損的腦部疾病的總稱。腦卒中為急性腦血管病中最常見的類型，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。腦卒中的治療包括急性期治療及危險因素長期管理。其中卒中后高血糖為重要管理方面。
卒中后高血糖的發生率及高血糖機制
卒中患者多伴有高血糖，研究顯示約43％-68%的患者存在腦卒中后高血糖。一項納入238例急性卒中患者的糖代謝紊亂薈萃分析顯示：20.2%為已確診糖尿病患者，16.4%患者為新診斷糖尿病，23.1%患者存在糖耐量減低，0.8%患者為空腹血糖受損，只有19.7%患者血糖水平正常，另有19.7%患者出現應激性高血糖。
臨床上腦卒中患者高血糖多因既往有糖尿病病史或糖代謝異常或非糖尿病患者出現應激反應。應激性高血糖發生的機制主要有胰島素反向調節激素增加，細胞因子的大量釋放及發生胰島素抵抗。
1、機體出現應激狀態時，最重要的神經-內分泌反應是激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，糖皮質激素分泌迅速增加，促進蛋白質分解，葡萄糖異生，補充肝糖原儲備，升高血糖，以利于保證腦等重要器官的葡萄糖供應，同時機體增加腎上腺素、生長激素及胰高血糖素等胰島素反向調節激素的釋放，最終引起血糖升高。
2、在應激性高血糖產生機制中，免疫細胞和其他組織釋放的多種細胞因子起著十分重要的作用，其中主要參與的細胞因子有腫瘤壞死因子α、白細胞介素-1、白細胞介素-6等。細胞因子通過刺激反向調節激素的分泌和導致胰島素抵抗而產生高血糖效應。
3、胰島素抵抗是指胰島素的外周靶組織對內源性或外源性胰島素的敏感性和反應性降低，從而導致生理劑量的胰島素產生了低于正常生理效應的現象。在危重患者中常可發生明顯的胰島素抵抗，但發生胰島素抵抗的細胞和分子學機制目前仍不十分清楚，一般認為可能與胰島素受體前、受體功能異常、受體后信號轉導、葡萄糖轉運、細胞內代謝障礙及細胞因子等因素有關。
高血糖對腦卒中的影響
首先，糖尿病為腦卒中的獨立危險因素，一項研究顯示糖尿病患者發生缺血性腦卒中的相對危險度為血糖正常者的2.3倍。另外大量研究表明，不論既往是否存在糖尿病史，在卒中發病后最初24小時內存在持續高血糖的患者臨床轉歸比血糖正常者更差。
靜脈溶栓作為缺血性腦卒中超早期治療方案，可有效增加腦組織血液灌注，挽救缺血半暗帶面積，為腦梗死有效治療手段。但高血糖可通過破壞血腦屏障導致接受靜脈溶栓患者更易發生出血轉化，影響缺血性卒中患者溶栓血管再通，增加腦出血風險和溶栓病死率。在臨床實踐中，血糖小于2.8mmol/L或大于22.2mmol/L為靜脈溶栓絕對禁忌癥。
除此之外，高血糖還可通過介導細胞內酸中毒、損害血管內皮細胞、減少腦血流灌注等機制誘發腦損害從而導致不良功能預后。一項系統性綜述顯示合并高血糖患者卒中后30 天內的病死率是血糖正常患者的3倍，神經功能損傷的發生率是血糖正常患者的1.4倍。
卒中后血糖監測及管理策略
1、血糖監測
由于應激狀態可導致患者急性期血糖水平升高，而糖化血紅蛋白（HbA1c%）可反映該患者近3個月內的平均血糖水平，可更穩定地反映患者日常糖代謝水平。因此建議對卒中患者常規進行空腹血糖及糖化血紅蛋白監測或口服葡萄糖耐量試驗以及時發現糖代謝異常患者。
對于2型糖尿病患者，在卒中急性期應盡快測量并監測血糖。采用靜脈胰島素治療的卒中高血糖患者，建議每30 min至2 h進行1次床旁血糖監測；不能進食的危重癥卒中高血糖患者建議每隔4~6 h監測1次葡萄糖；能進食的非危重卒中高血糖患者建議在空腹、三餐后2h、睡前、懷疑低血糖時及時進行床旁指尖血糖監測。血糖不達標的卒中高血糖患者建議每3個月監測1次糖化血紅蛋白，治療達標的患者可每6個月監測1次糖化血紅蛋白。
2、血糖管理策略
關于缺血性卒中后高血糖啟動治療的時機、血糖控制的目標及降糖方法目前仍不明確。多項大型研究顯示在缺血性卒中患者中，急性期嚴格的血糖控制目標不能改善預后和生存率。根據2019年美國心臟學會和美國卒中學會（AHA/ASA）發布的急性缺血性卒中患者早期管理指南及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2023》均推薦卒中急性期血糖控制目標為7.8~10.0mmol/L。當卒中后血糖水平大于11.1mmol/L或10mmol/L時，需啟動降糖治療，首選胰島素降糖。
出血性卒中急性期血糖控制目標目前尚無定論。
另外，對于2型糖尿病患者，在由內分泌醫師、神經內科醫師及心血管專家醫師共同制定的《2型糖尿病患者卒中預防及血糖管理專家共識》中推薦，在卒中急性期非進食患者隨機血糖控制在7.8~10.0mmol/L，進食患者空腹血糖控制在7.8~10.0mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.8~13.9mmol/L。
卒中后血糖水平越低越好嗎？
葡萄糖是腦組織最重要的能量來源。事實上，低血糖對大腦造成的危害比高血糖更大。對于糖尿病患者來說，血糖低于3.9mmol/L即屬于低血糖范疇，需及時干預并調整降糖方案。
根據2019年美國心臟學會和美國卒中學會（AHA/ASA）發布的急性缺血性卒中患者早期管理指南及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2023》均推薦急性缺血性卒中患者血糖低于3.3 mmol/L時，應及時糾正，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療，目標是達到正常血糖。
腦卒中患者多伴有高血糖，其原因包括既往診斷糖尿病、應激反應及未診斷的糖代謝異常。臨床需通過空腹血糖及糖化血紅蛋白監測及時發現血糖異常患者，并對腦卒中急性期高血糖患者進行及時的床旁指間血糖監測。當卒中后血糖水平大于11.1mmol/L或10mmol/L時，需啟動降糖治療，建議卒中患者急性期血糖控制目標為7.8~10.0mmol/L。
來源：應急總醫院
供稿：神經內科
作者：劉慧欣
審核：周衛東
編輯：莫鵬
監制：彭雪征
來源：北京號
作者：應急總醫院
流程編輯：U022
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